FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO, PESQUISA, EXTENSÃO E/OU TREINAMENTO - CEUA/UFV
(CONFORME A RESOLUÇÃO NORMATIVA N°4 DO CONCEA/MCTI - CONSELHO NACIONAL DE CONTROLE DE EXPERIMENTAÇÃO ANIMAL/MINISTÉRIO DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO)

*CAMPOS OBRIGATÓRIOS

1. Finalidade
Tipo:   *
Início: *       Término: *

2. Título do Projeto/Aula Prática/Treinamento
Título em Português:
*
Título em Inglês(apenas para projeto):
Área do conhecimento: *

3. Responsável:
Nome Completo:
*
Instituição:
*
Unidade:
*
Departamento:
*
Experiência Prévia:     *
Treinamento:     *
Vínculo com a Instituição:   *
Telefone:
*
E-mail:
*

4. Colaboradores:
  • Adicionar
  • Nome completo: *
  • Instituição: *
  • Nível acadêmico: *
  • Experiência prévia(anos): *
  • Treinamento(especificar): *
  • Telefone: *
  • E-mail: *

5. Resumo do Projeto de Pesquisa/de Extensão/de Aula Prática/de Treinamento:
*

6. Objetivos(na íntegra):
*

7. Justificativa:
*

8. Relevância:
*

9. Modelo Animal:
Nome vulgar: *
Nome científico: *
Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal: *
9.1. Procedência:
Procedência: *
O animal é geneticamente modificado? Sim     Não *
9.2. Tipo e característica
Grupo Animal:  *
Linhagem:   *
Idade:   *
Peso Aproximado:   *
Quantidade:
Machos: *
Fêmeas: *
Total de animais:
9.3. Planejamento Estatístico/Delineamento Experimental/Desenho Experimental
Número de animais por grupo:
*
Especificar cada grupo (controle, tratado, utilizado para treinamento se for o caso): *
Quais critérios e/ou referências científicas foram utilizados para definir o tamanho da amostra: *

Apresentar, em anexo, a Fórmula Matemática que defina o n amostral. Apresentar o Desenho Experimental completo.
Quando não for o caso, justifique.
Descrição de materiais e métodos: *
Análise estatística:
*
Outras informações relevantes: *
9.4. Grau de Invasividade*: (Leve - G1; Moderado - G2; Grave - G3 e G4; ou Procedimentos terminais.)
Consultar Grau Invasividade
*
9.5. Condições de alojamento e alimentação dos animais
  1. Alimentação
  2. Fonte de Água
  3. Lotação - Número de animais/área
  4. Exaustão do ar: sim ou não
Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie:
*
Local onde será mantido o animal durante o procedimento experimental (biotério, fazenda, aviário, laboratório, outro):
*
Ambiente de alojamento: *
Tipo de cama: *
Número de animais por ambiente de contenção: *
Dimensões do ambiente: *
Período total de manutenção dos animais no experimento: *
Profissional responsável: *
Email responsável: *

10. Procedimentos experimentais do projeto de pesquisa/de extensão/de aula prática/de treinamento:
- Todos os procedimentos anestésicos e/ou cirúrgicos devem ser realizados por um médico veterinário e/ou por outros profissionais, desde que qualificados para executar tais procedimentos, em conformidade com a Diretriz Brasileira de Prática Para o Cuidado e a Utilização de Animais para Fins Científicos e Didáticos - DBCA.
- Nos campos "Fármaco" ou "Substância", deve se informar o(s) nome(s) do(s)princípio(s) ativo(s) com sua respectiva Denominação Comum Brasileira (DCB), ou Denominação Comum Internacional (DCI).
10.1. Estresse/dor intencional nos animais
Sim     Não *
10.2. Uso de fármacos anestésicos
Sim     Não *
10.3. Uso de relaxante muscular
Sim     Não *
10.4. Uso de fármacos analgésicos:
Sim     Não *
10.5. Imobilização/Contenção do animal:
Sim     Não *
10.6. Condições alimentares:
10.6.1 Jejum:
Sim     Não *
10.6.2 Restrição Hídrica:
Sim     Não *
10.7. Cirurgia
Sim     Não *
10.8. Pós-operatório
10.8.1. Observação da recuperação
Sim     Não *
10.8.2. Uso analgesia:
Sim     Não *
10.8.3. Outros cuidados pós-operatórios:
Sim     Não *
10.9. Exposição / Inoculação / Administração
Sim     Não *

11. Extração de materiais biológicos:
Sim     Não *

12. Eutanásia:
Para a adoção de um procedimento de eutanásia deve-se consultar a Resolução Normativa Nº 13, de 20 de setembro de 2013 do CONCEA. Deve-se consultar ainda, profissionais com experiência na área e nos grupos taxonômicos em questão, para selecionar o melhor Método de Eutanásia, particularmente se houver pouca informação para a espécie animal envolvida.
12.1. Método de indução de morte
Eutanásia:
    *
  • Descrição: *
  • Substância, dose, via: *
  • Caso método restrito, justifique: *
12.2. Destino dos animais mortos e/ou tecidos/fragmentos
*
12.3. Forma de descarte da carcaça
*

13. Abate
Abate: Sim     Não *

14. Destino dos animais sobreviventes após a conclusão do experimento/aula ou retirados no decorrer do experimento/aula
*

15. Outras informações relevantes
*

16. Justificativa da não utilização de métodos alternativos e da necessidade do uso de animais
*

17. Resumo do procedimento(relatar todos os procedimentos com os animais):
*

18. Identificação do usuário: 
E-mail do usuário: 

*

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Prezado usuário, caso queira consultar este protocolo em outro momento, por favor, utilize o link encaminhado ao email informado por você no preenchimento do mesmo.
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